Trypanosoma cruzi (Chagas sjukdom)

Riktlinjer för diagnostik av Chagas sjukdom orsakad av Trypanosoma cruzi

 

                                  trypbild

I Sverige och i resten av Europa är indeterminant/kronisk infektion den mest prevalenta formen av sjukdomen; frågeställningar om akut Chagas är mycket ovanliga med undantag för misstanke om kongenital infektion hos nyfött barn av en kroniskt infekterad kvinna. Akut reaktiverad infektion hos svårt immunsupprimerad patient måste tas i åtanke vid epidemiologisk koppling till Latinamerika.

 

Vid indeterminant/kronisk Chagas sjukdom baseras diagnostiken f.f.a. på serologiska metoder. Vid akut sjukdom hos vuxna och vid reaktiverad infektion hos immunsupprimerad patient kan parasiter påvisas i blod och vävnadsvätskor med mikroskopi. Vid misstanke om kongenital sjukdom används många metoder, inklusive direkt mikroskopi, serologi och PCR.

 

 

  • Akut sjukdom (2-6 veckor efter primärsmitta) eller reaktiverad sjukdom hos immunsupprimerad patient

 

OBS! Risk för smitta genom stickskada, stänk av slemhinna eller rispor i huden föreligger vid hantering av kroppsvätskor innehållande levande trypanosomer.

 

Perifert blod

 

En droppe av färskt kapillärblod eller venblod från EDTA-rör (helst < 24 timmar) undersöks direkt under ljusmikroskop efter förekomst av motila trypomastigoter (hela preparatet under 40x objektiv), 4-6 droppar ska undersökas.  Därefter prepareras flera glas med tjock droppe och tunt blodutstryk för Giemsafärgning, samma procedur som för malariadiagnostik. I nyfött barn med symptomatisk bild ska navelsträngsblod eller venblod alltid undersökas med mikroskopi.

 

  • Koncentrationsmetod (Strout) är en alternativ teknik med något högre sensitivitet: 5-10 ml helblod tillåts koagulera i rumstemperatur, serumet överförs till ett nytt rör och centrifugeras (RCF 1000g, 15min). Supernatanten tas bort (obs: kan eventuellt användas för serologisk analys) och cellsedimentet, minst 3-4 preparat, undersöks under mikroskopet för motila trypomastigoter (40x objektiv). Sedimentet kan även läggas på objektglas, lufttorkas, fixeras och färgas med Giemsa.

 

  • Mikrohematokrit-centrifugering: Metoden finns tillgänglig på Laboratoriet för mikrobiologi och tropikmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. Flera tunna kapillärrör fylls med EDTA-blod som centrifugeras och därefter undersöks det leukocytinnehållande området mellan plasma och erytrocyterna med ljusmikroskop.

 

  • PCR-analys: Provet skickas till Folkhälsomyndigheten (Parasitologiska laboratoriet ska kontaktas före provtagningen). Analysen uppvisar en högre känslighet än direkt påvisning men har en längre svarstid eftersom provet vidarebefordras till laboratorium utomlands.

 

  • Serologi: Uppvisar en begränsad diagnostisk användning, särskilt vid reaktiverad sjukdom i immunsupprimerad patient, rekommenderas ej som primärmetod.

 

Likvor

Patienter med underliggande grav immunsuppression (t. ex. AIDS) samt symptomatiska kongenitalt infekterade barn kan uppvisa CNS symptom. Likvor bör analyseras vid misstanke om meningoencefalit med avseende på förekomst av trypanosomer eftersom parasiterna kan påvisas vid sedvanlig ljusmikroskopisk undersökning av likvor. Ca 2-10 ml likvor tappas från patienten och centrifugeras initialt i ett koniskt rör (RCF 1000g, 10 min). Därefter analyseras hela sedimentet under mikroskopet (10x och 40x objektiv). Sedimentet kan även läggas på objektglas, lufttorkas, fixeras och färgas med Giemsa.

 

Vävnadsvätska från lymfkörtel och chagom (initial hudlesion under akutinfektion)

Greppa och lyft upp den förstorade lymfkörteln mellan tumme och pekfinger. Tag en nål för subkutant bruk med den andra handen och stick in nålen till lymfkörtelns mitt. Massera körteln samtidigt som nålen roteras under ca en minut. Täck för nålens övre öppning med pekfingret och drag snabbt ur nålen från lymfkörteln. Tag en 5 ml spruta, drag ut pistongen maximalt och anslut därefter sprutan till nålen. Spruta ut innehållet i nålen på ett objektsglas genom att föra ned pistongen i sprutan halvvägs. Lägg ett täckglas över vävnadsvätskan.

 

Denna teknik används även för att erhålla vävnadsvätska från ett chagom men provet bör tas från lesionens periferi.

 

Vävnadsvätska från chagom och lymfkörtel analyseras utan dröjsmål i ljusmikroskop utan färgning. Därvid kan levande, rörliga trypanosomer visualiseras. Preparatet bör även torkas, fixeras och Giemsafärgas för förnyad ljusmikroskopisk bedömning.

 

 

Förvaring och transport av prov för mikroskopi från vävnadsvätska, blod och likvor

Samtliga kroppsvätskor skall undersökas direkt efter provtagning och måste därför vara ett närliggande parasitologiskt laboratorium tillhanda inom några timmar. Transporten bör ske i rumstemperatur.

 

 

  • Indeterminant/kronisk sjukdom (> 6-8 veckor efter primärsmitta)

 

Vid indeterminant eller kronisk form av Chagas sjukdom är parasitemin för låggradig och intermittent för mikroskopisk analys; parasiterna kan endast påvisas via odling av blod eller genom s.k. xenodiagnostik, metoder som inte utförs i Sverige.  I Sverige baseras istället diagnostiken av kronisk sjukdom på serologiska metoder som också uppvisar en högre diagnostisk känslighet.

 

Serologi

Ett flertal serologiska test finns tillgängliga internationellt för påvisande av antikroppar i serum eller plasma, med varierande sensitivitet och specificitet. På Folkhälsomyndigheten används immunfluorescens (IFL) med 95 % sensitivitet för T. cruzi samt ELISA där sensitiviteten anges vara 99 % med avseende på IgG-antikroppar.

 

PCR

Uppvisar en sämre diagnostisk känslighet än serologi och rekommenderas inte vid detta stadium.

 

 

  • Gravida kvinnor samt utredning av befarad kongenital Chagas sjukdom hos nyfött barn

 

Hos gravida kvinnor överförs infektionen via placenta till barnet i 3-6 % av fallen. Symptomatisk kongenital infektion vid födseln kan förekomma, men vanligare är att det smittade barnet utvecklar en parasitemi och akut sjukdom under de första månaderna efter förlossningen. Risken för att infektionen överförs vid amning finns mest vid pågående akut infektion i den ammande kvinnan.

 

Diagnostik hos gravid kvinna före partus

För diagnostik av indeterminant/kroniskt sjukdomsstadium är serologisk diagnostik tillräcklig. Vid misstanke om akut Chagas sjukdom hos gravid kvinna utförs diagnostik med påvisning av parasiter i blod, vävnadsvätska, lymfkörtel såsom beskrivits ovan i avsnittet om akut sjukdom.

 

Förslag till provtagning vid förlossning av gravid kvinna med positiv T. cruzi-serologi eller med akut Chagas sjukdom

 

Navelsträngsblod (undvik tillblandning av moderblod): 3-10 ml blod för serologi (rör utan tillsats) och 3-10 ml blod för PCR och eventuell mikroskopi (EDTA-rör).

 

Förslag till provtagning av barn till mor med positiv T. cruzi-serologi eller med akut Chagas sjukdom

 

  1. Serologi: 1-2 ml blod (rör utan tillsats), 0 (nollprov) och 9-12 månader efter partus. Spädbarn kan vara falskt seropositiva upp till 9 månader efter partus p.g.a. passivt överförda IgG-antikroppar från modern under graviditeten. Positiv serologi efter 9 månader indikerar således kongenital infektion.

 

  1. PCR: 1-2 ml blod (EDTA-rör): 0 och 1-3 månader efter partus. Mikroskopi kan också utföras i dessa prov. Prov för PCR-analys skickas till Folkhälsomyndigheten för vidarebefordran till laboratorium utomlands, kontakta Parasitologiska laboratoriet före provtagningen. Positiv PCR i ett prov måste alltid konfirmeras med ny provtagning några veckor emellan samt med serologi efter 9 månader.

 

 

 

20160925