Strongyloides stercoralis

Smittämne

Strongyloides stercoralis är en parasit som kan överleva och utvecklas i miljön utan att behöva invadera en värd. Det är den minsta nematod som infekterar människa – den vuxna honmasken mäter 2,0–2,7 mm x 0,03–0,075 mm.

Livscykel

Parasiten S. stercoralis har en komplicerad livscykel som pendlar mellan en parasitär asexuell livscykel som äger rum i kroppen och en frilevande sexuell livscykel. Infektion sker när frilevande infektiösa (filariforma) larver i jorden penetrerar huden och migrerar med blodcirkulationen till lungorna. Larverna hostas upp, sväljs och vandrar till övre delen av tunntarmen där de utvecklas till honmaskar. Inga hanmaskar har påträffats i den parasitära livscykeln. Utan att ha befruktats producerar honan ägg som läggs i tunntarmslemhinnan där de kläcks och (rhabditiforma) larver passerar ut med feces. I miljön utvecklas larverna antingen till infektiösa (filariforma) larver eller till frilevande han- och honmaskar som parar sig och lägger ägg i jorden. Äggen kläcks och efter 7-10 dagar utvecklas filariforma larver som antingen infekterar en människa eller mognar till tvåkönade maskar och då upprepar den frilevande delen av livscykeln.

Autoinfektion

Inne i tarmen kan rhabditiforma larver utvecklas direkt till filariforma larver som penetrerar tarmväggen eller huden runt analöppningen och förs sedan med blodcirkulationen till lungorna. Larverna hostas upp, sväljs och utvecklas till honmaskar i tarmen. Denna speciella egenskap medför att parasiten under flera år kan upprätthålla livscykeln i samma värd.

Symtom och klinisk bild

Symtomen varierar beroende på parasitbörda och patientens immunstatus. En del patienter förblir så gott som symtomlösa och har endast lätt eosinofili. Långvariga infektioner orsakade av autoinfektion kan diagnostiseras upp till 20 år efter att personen lämnat ett endemiskt område. Beroende på parasitens utvecklingsfas kan följande symtom uppträda:

Kutana symtom: allergisk reaktion mot larver som migrerar i huden (larva currens) ger lokal svullnad och erytem eller hudutslag som uppträder vid systemisk migration.

Luftvägssymtom: hosta, feber, astma-liknande symtom, pneumoni, lunginfiltrat (Löfflers syndrom) som orsakas av larvmigration genom lungorna.

Tarmsymtom kan vara ospecifika besvär med gasbildning, diarré och anorexi eller påminna om inflammatorisk tarmsjukdom (speciellt vid hyperinfektion).

Hyperinfektionssyndrom: tillstånd med hög parasitbörda och disseminerad infektion som förekommer hos personer med nedsatt immunförsvar, särskilt vid steroidbehandling och HTLV-I infektion. Andra patienter som löper risk är diabetiker, cancerpatienter, organtransplanterade och kroniska alkoholister. Hög larvproduktion resulterar i stort antal migrerande larver, som orsakar skador i flera inre organ. Hyperinfektion har hög dödlighet (cirka 90 %).

Epidemiologi

Människan kan infekteras av två av de över 50 Strongyloides-arter som finns beskrivna. S. stercoralis svarar för de flesta humana infektioner. Parasiten har ungefär samma utbredning som hakmaskmen kan även överleva i kallare klimat. Infektionen är vanligast bland befolkning som lever i områden med låg sanitär standard. Spridning sker genom kontakt med feceskontaminerad jord som innehåller infektiösa larvstadier. Endemiska områden finns i Asien, Syd- och Centralamerika, Afrika och Australien. Mellan 100 och 200 miljoner människor i 70 länder beräknas vara infekterade. S. stercoralis anses vara en humanparasit men den kan också infektera hund, katt och primater. S. fuelleborni är parasit hos primater men kan också orsaka humana infektioner. Den har begränsat utbredningsområde och förekommer endast i tropiska afrikanska länder nära ekvatorn. En subart till S. fuelleborniS. fuelleborni kellyi – förekommer i Papua Nya Guinea.

Provtagning och transport

Provmaterial

  • feces, (ofixerad feces för påvisning av rörliga larver)
  • nytaget fecesprov (inom 6 timmar och helst inte äldre än 24 timmar) för anrikningsmetoder av levande larver
  • sputum, BAL eller annat biologiskt material vid fall av hyperinfektionssyndrom och disseminering till andra organ (se säkerhetsaspekter under Laboratoriediagnostik)
  • serum (antikroppsbestämning)

Provtagning

Fecesprov bör tas 2 till 3 veckor efter trolig infektion. Se provtagningsföreskrifter

Förvaring/transport

Fecesprov för anrikningsmetoder förvaras i rumstemperatur i avvaktan på transport (som bör ske så snabbt som möjligt, se ovan).

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Diagnostik av Strongyloides-infektion är svår eftersom utsöndring av larver både varierar och kan vara låg, speciellt vid kroniska infektioner hos immunkompetenta patienter. Ett negativt fynd utesluter således inte infektion och därför rekommenderas upprepade provtagningar för ökad känslighet. Laboratoriediagnostiken är baserad på påvisning av rhabditiforma larver i fecesprov. Ägg, filariforma larver och vuxna maskar förekommer vanligtvis inte i feces, men kan påträffas i prov från patienter med hög parasitbörda (t. ex. vid immunsuppression). Ofixerat fecesprov samt prov från patienter med misstänkt hyperinfektion bör hanteras försiktigt eftersom det kan innehålla infektiösa filariforma larver.

På svenska parasitlaboratorier används oftast formalin/etylacetat-metoden för koncentrering av larver. Denna metod ger dock inte optimalt utbyte, varför anrikning (isolering) av larver rekommenderas i de fall högre känslighet önskas.

Referensmetod

Den känsligaste metoden för diagnostik Strongyloides är isolering av larver genom anrikning på agarplatta (PAR 05). Känsligheten för metoden är 80 till 90 %. Efter några dagars inkubation av färskt feces i en försluten agarplatta ses karakteristiska spår efter larverna i bakterielagret på agarytan. Efter avslutad inkubation sköljs agarplattan med formalin och larverna identifieras mikroskopiskt. Observera att om provet innehåller hakmaskägg kan dessa kläckas. Dessa larver ger dock annorlunda migrationsspår samt har annan morfologi.

Avläsningskriterier

Vid förekomst av Strongyloides-larver vid anrikning på agarplatta är migrationsspåret S-liknande och regelbundet medan det är mer spiralformat och oregelbundet för hakmaskar. Rhabditiforma larver hos S. stercoralis (180–380 µm x 20 µm) har mycket kort munkanal (några µm) och ett väl synligt genitalt primordium vid mitten av tarmen. Filariforma larver mäter 630 µm x 16 µm och har en matstrupe som är lika lång som tarmen samt delad svans.

Förväxlingsparasiter

Hakmaskägg i en till två dagar gammalt ofixerad fecesprov samt vid isolering kan kläckas och generera rhabditiforma larver i samma storlek som S. stercoralis. Larver från hakmask har dock 3 gånger så lång munkanal och ett knappt skönjbart genitalt primordium vid mitten av tarmen. Filariforma larver av hakmask syns enbart efter odling och har en kort matstrupe (en fjärdedel av tarmlängden) och en spetsig, odelad svans.

Kvalitetssäkring

Utskick för fecesparasiter, t. ex UK NEQAS.

Svarsrutiner

Inga larver påvisade/Larver (ange utvecklingsstadium) av Strongyloides stercoralis påvisade.

Övriga diagnostiska metoder

Parasitologiska metoder

  • Påvisning av larver i feces efter formalin/etylacetat koncentrering (PAR 01).
Denna metod, som används på de flesta svenska parasitlaboratorier, ger inte optimalt utbyte av Strongyloides-larver. Undersökning av ”färskprov” för påvisning av rörliga larver har ibland visat större känslighet än mikroskopi efter formalin/etylacetat-koncentrering.
  • Anrikning av larver enligt Baermann eller Harada-Mori är andra metoder för diagnostik av parasiten, men utförs inte i Sverige.
Baermann-metoden visar en högre känslighet, sannolikt beroende på att större mängd färsk feces kan användas.
  • Mikroskopi av övrigt material.
Påvisning av larver, ägg eller maskar i duodenal-aspirateller efter histologisk färgning av duodenalslemhinna. Vid fall av disseminerad infektion med lungpåverkan kan påvisning av larver i sputum eller BAL utföras efter behandling med dithiothreitol (DTT).

Serologiska metoder

Kommersiella serologiska tester eller ”in-house” ELISA har utvecklats för påvisning av IgG-antikroppar mot parasiten. Metoderna använder orenat antigen från S. stercoralis eller S. ratti och känsligheten ligger mellan 80 och 95 %. Högst känslighet ses vid kronisk infektion i patienter från endemiska områden. Metodernas specificitet påverkas i hög grad av korsreaktion mot andra nematoder, i synnerhet olika filarior.

Molekylärbiologiska metoder

PCR-metoder för Strongyloides-diagnostik visar högre känslighet än parasitologiska metoder, men är fortfarande inte allmänt tillgängliga.

Laboratorierapportering

Infektion med Strongyloides stercoralis är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Litteraturhänvisningar

1. Muller R. Worms and Human Disease. 2nd edition. 2002, CABI Publishing, CAB International, Oxon, UK ISBN 0 85199 516 0

2. Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic medical parasitology., Am Soc Microbiol. Washington D.C.

3. Verweij JJ, Canales M, Polman K, Ziem J, Brienen EA, Polderman AM, van Lieshout L. Molecular diagnosis of Strongyloides stercoralis in faecal samples using real-time PCR. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009; 103(4):342-6.

4. Krolewiecki AJ, Ramanathan R, Fink V, McAuliffe I, Cajal SP, Won K, Juarez M, Di Paolo A, Tapia L, Acosta N, Lee R, Lammie P, Abraham D, Nutman TB. Improved diagnosis of Strongyloides stercoralis using recombinant antigen-based serologies in a community-wide study in northern Argentina. Clin Vaccine Immunol. 2010; 17(10): 1624-30

5. (Rekommendationer från Referensgrupp för parasitologi http://www3.svls.se/sektioner/tm/Strong.htm.

6. Ashford RW, Barnish G, Viney ME. Strongyloides fuelleborni kellyi: Infection and disease in Papua New Guinea. Parasit Today 1992; 8(9):314-8.

7. Sudarshi S, Stümpfle R, Armstrong M, Ellman T, Parton S, Krishnan P, Chiodini PL, Whitty CJ. Clinical presentation and diagnostic sensitivity of laboratory tests for Strongyloides stercoralis in travellers compared with immigrants in anon-endemic country. Trop Med Int Health. 2003 Aug;8(8):728-32.

8. Koga K, Kasuya S, Khamboonruang C, Sukhavat K, Ieda M, Takatsuka N, Kita K, Ohtomo H. A modified agar plate method for detection of Strongyloides stercoralis. Am J Trop Med Hyg. 1991 Oct;45(4):518-21.