Litteraturstudie Dientamoeba fragilis

 

DIENTAMÖBA FRAGILIS (DF)

 

Dientamöba fragilis är en protozoo som upptäcktes redan 1918 men som först det senaste decenniet har fått ökad uppmärksamhet. Fortfarande finns flera oklarheter kring denna protozoo exempelvis dess livscykel, smittväg samt f.a. dess eventuella patogenicitet.

Nedan följer en kortare aktuell litteraturgenomgång och försök till bedömning.

 

Organismen

DF är en protozoo som man funnit intraluminalt i tarmen hos människor iform av en amöboid trofozoit. Någon cystform har inte med säkerhet kunnat identifierats. Den har inte påvisats i vävnader, emotsatt till E.histolytica, och bedöms därför inte vara invasiv. Smittväg för DF är inte säker klarlagd men det finns två olika hypoteser. Den ena är att DF finns i nematodägg såsom Enterobius vermicularis (springmask) eller Ascaris (spolmaskarter) och följer med dessa ägg som en fripassagerare. Den andra hypotesen är en klassisk faekal-oral transmission.

 

Påvisning

Historiskt har ljusmikroskopi av faeces-stryk med specifika färgningar varit huvudmetoden. Det är en arbetskrävande metod och på senare tid har PCR-metoder utvecklats. PCR är vanligtvis känsligare metod men då ljusmikroskopi är en metod som kräver stor erfarenhet kan man hos erfarna laboratorier finna motsvarande känslighet hos ljusmikroskopi som hos PCR. På svenska laboratorier används båda metoderna men inte alltid samtidigt.

Serologi har utvecklats i forskningssammanhang.

 

Epidemiologi;

Prevalensen av DF i olika grupper har undersökts i minst 70 olika sorters studier. Studierna varierar i gruppernas sammansättning samt vilken diagnostisk metod (ljusmikroskopi med eller utan särskild färgning, eller PCR) som använts. De flesta studier är gjorda på patienter med gastrointestinala symptom.

Prevalensen  varierar mellan <1% till 83%. Nedan följer en tabell på studier som haft PCR som diagnostisk metod;

 

Land/publikår Typ av grupp Antal Prevalens  
Holland/2009 Pat med gastrointestinala symptom 397 32% kvantPCR
Australien/2010 Pat med gastrointestinala symptom 750(650) 5% kvantPCR
Australien/2010 Patienter 472 6% multiplexPCR
Italien/2010 Patienter 491 21% kvantPCR
Holland/2011 Patienter-barn 739 38% kvantPCR
Danmark/2013 Pat med C.difficile 259 3% kvantPCR
Danmark/2013 Pat utan C.difficile 455 14% kvantPCR
Iran/2013

 

 

Patienter 1000 2% PCR
Danmark/2013 Patienter 9945 43% kvantPCR
Danmark/2013 Patienter med IBS 100 14% kvantPCR
Danmark/2013 Friska 96 15% kvantPCR
Holland/2013 Barn med gastrointestinala symptom 163 62% kvantPCR
Danmark/2014 IBS-symptom 124 23% kvantPCR
Danmark/2014 Friska utan mag-tarmbesvär 204 35% kvantPCR
Holland/2015 Friska utan magtarmbesvär 1195 37% kvantPCR
Holland/2015 Banr och vuxna med GI-symptom 1515 26% kvantPCR

 

Prevalensen av DF ter sig högre hos barn samt vuxna i föräldraålder.

 

I en kanadensisk studie ifrån 1996 var förekomsten av DF-specifika antikroppar hos  friska barn (n=189) 91%.

 

 

 

Patologi/patogenicitet;

 

Histopatologi;

Få rapporter finns avseende histopatologi vid dientamöbiasis utan någon entydig bild.

 

Kochs postulat;

Ingen experimentell infektion med symptom har kunnat etableras hos människa. Ej heller finns något utbrott med en singel-smittkälla beskrivet.

 

Fallrapporter;

Större antal fallrapporter/fallserier finns där patienter med gastrointestinala symptom och förekomst av Dientamöba fragilis har förbättrats kliniskt samt eradikerat DF med antibiotikabehandling ( ex Stark,2010, Vandenberg,2006, Kurt,2008, Girginkadesler,2003.). Dock dåligt studerat kring samband eradikering-symptomlättnad.

 

Fallkontroll/tvärsnittsstudier-studier (samt en randomiserad kontrollerad studie);

 

  1. Studier som anförs att indikera att DF orsakar symptom

 

  1. Banik, 2011. KvantPCR. Barn 1-15 år. 41 st retrospektivt identifierade barn som fått diagnostiserat DF som enda organism på ett sjukhus i Sydney samt 41 st halvt matchade kontroller. Diarré var signifikant mer förekommande i DF-gruppen (29/41 vs 14/41), men ej buksmärtor.

Kommentar; kontrollgruppen ej definierad.

  1. Millet,1983. Mikroskopi. Vuxna. Amerikansk fallkontrollstudie fann buksmärtor och flatulens mer hos DF-infekterade (n=26) än hos kontroller (n=34)
  2. Girginkardesler, 2003. Barn och vuxna. 400 patienter som utretts för ”parasitinfektion” och lämnat faecesprover på ett turkiskt sjukhus . 32/400 bar på DF enbart, 326/400 hade ingen”parasitinfektion”, 30/400 hade giardia, övriga blandinf el. taenia el Hymenolepis el E.histolytica. Buksmärtor (26/32 vs 63/326) och diarré (23/32 vs 37/326) var signifikant associerat till DF.
  3. Ögren et al 2015 Rapporterar om hög prevalens av D. fragilis hos skolbarn i Jönköping med en korrelation till magbesvär.

Kommentar; Undersökningsgruppen dåligt definerad e.x i 326/400 hittades ingen patogen och av dessa hade bara 11% diarré – man kan undra varför dessa misstänktes ha parasitinfektion.

  1. Alhindi, 2013. Barn o vuxna som sökt läkarmott. i flyktingläger i Gaza. Mikroskopi. Pat med DF hade mera diarré än icke DF-bärande.

Kommentar; Majoriteten av DF-pat var dubbelinfekterade med E.histolytica/dispar vilket gör slutsatsen osäker.

 

 

 

  1. Studier som anförs att indikera att DF inte orsakar symptom

 

  1. Krogsgaard, 2014. PCR. Populationsbaserad fall-kontrollstudie på vuxna individer (18-50 år) ifrån Danmark. 567 st danskar representativt utvalda för den danska befolkningen avseende kön, ålder och geografi inbjöds för att svara på ett frågeformulär via internet. Individer som rapporterat gastrointestinala symptom senaste 3 månaderna länkades till ytterligare frågeformulär baserat på Rom-kriterierna för IBS-diagnos. Kontrollgrupp utgjordes individer som ej rapporterat GI-symptom senaste 3 månaderna. Individer som svarat på enkäten inbjöds att lämna faecesprov till ett tillräckligt statistiskt antal lämnat prover. Faecesprover ifrån 124 fall (dvs personer som uppfyllde IBS-kriterier) samt 204 kontroller (dvs utan GI-symptom senaste 3 månaderna) analyserades. DF påvisades med PCR signifikant mindre hos individer med IBS-symptom (23.4%) jämfört med kontroller (34.8%).  Ingen skillnad sågs i  CT-värden mellan de olika grupperna.

Kommentar; Rom-kriterier innebär återkommande buksmärtor eller bukobehag under minst 3 dagar per månad tillsammans med minst två andra GI-symptom såsom ex ökad avf.frekvens, förändrad avföringskonsistens. Dvs kortare GI-symptom är ej inkluderat i fallgruppen, men studien talar starkt emot att DF är en orsak till längre tids GI-symptom.

  1. Röser, 2014. PCR. Enda randomiserade dubbel-blindade och placebokontrollerade behandlingsstudie av DF till dags dato. 96 danska barn 3-14 år med gastrointestinala symptom med minst 4 veckors duration. Pat fick metronidazol alt placebo samt följdes var 14:e dag tom 56 dagar efter behandlingslut med symptomanalys och facesprover. Ingen skillnad i effekt sågs när det gäller symptom dvs i båda grupperna sågs minskad grad av symptom efter behandling. Förekomsten av DF minskade signifikant i metronidazolgruppen men var övergående och vid sista uppföljning var 56% DF-positiva i metronidazolgruppen jämfört med 81% i placebogruppen. Ingen större klinisk effekt sågs heller hos pat med DF-eradikering jämfört med icke-eradikerade.

Kommentar; Styrkan i studien ligger i att den är en randomiserad-kontrollerad-studie.

  1. Keystone, 1984. Mikroskopi. Kanadensisk studie av förskolebarn. 8.6% av alla barnen hade DF. Runt 20% hade GI-symptom oavsett om de hade DF eller att de inte hade DF påvisbart.
  2. De Jong, 2014. Holländsk retrospektiv fall-kontrollstudie. Fall var barn med återkommande buksmärtor under minst 2 månader (n=135 st). Kontroller var barn som sökt för psykiatriska symptom utan somatiska problem (n=80 st). Prevalensen var lägre, men ej signifikant, hos fallen jämfört med de utan buksmärtor, 43% vs 51%. Parasitbördan mätt med Ct-värden var jämförbar mellan de olika grupperna. 52 av de 57 DF-positiva symptomatiska barnen erhöll behandling. Ingen signifikant association sågs mellan klinisk förbättring och parasitologisk eradikering.
  3. Bruijneteijn van Coppenrat, 2015. Holländsk fall-kontrollstudie där fallen var pat som sökt för gastrointestinala symptom hos husläkare (n=1515 st). Jämförelsegrupp matchade kontroller som var utan GI-symptom (n=1195). Prevalensen av DF var signifikant högre i gruppen utan GI-symptom, 37.3% vs 26.7%. Parasitbördan kunde också utvärderas genom att jämföra Ct-värden vid realtids-PCR. Hos de som hade DF påvisat hade asymptomatiska personer högre parasitbörda än de med GI-symptom.

Kommentar; Stor studie där man också undersökte andra känt patogena agens där man emotsatt till DF fann klart ökad prevalens hos symptomatiska individer.

  1. Markell, 1981. Mikroskopi. Vuxna över 15 år som varit på hälsokontroll på en öppenvårdsmottagning i SanFransisco lämnade ett faecesprov. Samtliga saknade GI-symptom. Dientamoeba påvisades hos 3.1%.

Kommentar; Giardia sågs hos dessa GI-asymptomatiska hos 1.7%.

 

 

 

  1. Studier som pekar i båda patogen resp apatogen riktning

 

  1. Matty, 2001. Fall-kontroll-studie. Ljusmikroskopi. Fallpat (n=857) är pat av alla åldrar som söker med gastroenteritsymptom på en allmänläkarmott samt kontrollpat (n=574) är pat som sökt allmänläkarmottagning samma dag utan GI-symptom. Faecesprover ifrån båda grupperna analyseras avseende bakteriella, virala och parasitologiska agens. DF påvisades 10,3% i gruppen med gastroenteritsymptom medan 14.6% hade DF i kontrollgruppen. Om man stratifierade för ålder sågs ett omvänt förhållande i gruppen 5-14 år. Gällande andra etablerade patogena agens såsom Giardia och Cryptosporidium sågs ökad förekomst i gruppen med symptom medan förment apatogen protozoo såsom Blastocystis var mer förekommande i kontrollgruppen.
  2. Yakoob,2010. Ljusmikroskopi samt enkel-PCR.Pat med IBS enl Rom-protokoll (n=171) samt ospecificerade kontroller (n=159) som besökte gastroenterologmottagning i Karachi. DF påvisades ljusmikroskopiskt 6/171 vs 1/159. Avseende PCR var siffrorna 6/171 resp 0/159.

Kommentar; Mycket låga prevalenser talande emot samt ingen säker signifikans ljusmikroskopiskt. Artikeln innehåller också diskrepanser i prevalenser mellan text och tabeller.

 

 

Terapi;

 

In-vitro känsligheten har studerats i två studier (Chan, 1994 resp. Nagata, 2011) med divergerande resultat. Metronidazol befanns vara bland de mest aktiva medlen av båda medan paromomycin och tetracyklin bedömdes diametralt olika i aktivitet.

 

In-vivo känslighet finns rapporterat ifrån ett trettiotal fall och fallserierapporter med en spridning på mellan 1-91 patienter inkluderade. Sammanställningar av dessa finns i två reviews (van Hellemond, 2012 resp. Nagata, 2012). Parasitologisk utläkning sågs främst med paromomycin (96%, ihopslaget från 5 studier)/ 106 pat), cliquinol (82%, ihopslaget från två studier, 39 pat)) samt metronidazol  (63%, ihopslaget ifrån åtta studier, 279 pat).

 

Två randomiserade studier har ej visat signifikant association mellan parasitologisk utläkning och symptomlindring (Özgur, 2008 resp Röser, 2014) Den senare studien är den enda randomiserade med placebokontroll var god se tidigare anteckning under patogenicitet).

 

 

Sammanfattande bedömning;

 

DF verkar vara en vanligt förekommande protozoo. Bevisen för att DF skulle orsaka kroniska tarmsymptom hos vuxna är av låg valör och ligger enbart på fall-nivå och emotsägs av minst en större populationsbaserad fall-kontrollstudie.  Kunskapen om dess förmåga att ge kortare övergående tarmsymptom är otillräckligt och det gäller även dess roll hos barn. Underlag för generell behandling vid påvisning av DF finns ej f.a. för metronidazol.

 

 

 

Jonas Bläckberg april-2015